市区城镇职工医疗保险就医结算指南
发布日期：2010-04-22 阅读次数：
职工医疗保险制度种类：城镇职工基本医疗保险、住院医疗保险、外来务工人员大病医疗保险。
参加基本医疗保险的，享受门诊、住院和特殊病种治疗医保待遇，建立个人账户；参加住院医疗保险或大病医疗保险的，享受住院和特殊病种治疗医保待遇，不享受门诊医疗待遇, 个人账户资金不划入(综合减负划入资金除外)。参加基本医疗保险或住院医疗保险的城镇灵活就业人员、失业人员参照在职职工标准享受相应的医保待遇。
职工医保年度：指当年5月1日始至次年4月30日止。
一、个人账户
（一）个人账户资金如何划入？
个人账户资金在每年的5月1日按4月份缴费对应的基数（退休人员按本市上年职工月平均工资）一次性预计入12个月，年度内新参保人员个人账户按缴费次月至本年度末实际月份数一次性预计入，次年4月30日进行账户计入资金统算，不足部分按规定补足，中断缴纳基本医疗保险费的按实扣回。具体计入比例见下表：
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人员类别
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45周岁以下
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45周岁(含)
—退休
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退休－
70周岁
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70周岁
(含)以上
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个人账户
计入比例
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本人缴费基数×3.2%
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本人缴费基数×4%
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本市上年职工月
平均工资×4.5%
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本市上年职工月
平均工资×5%
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例如:某45岁以上职工，缴费基数为2000元，则其年度个人账户资金为960元。
（二）个人账户资金有什么用途？
个人账户资金由当年账户资金和历年账户资金组成。当年账户资金用于支付年度内门诊（包括急诊，下同）发生的医疗费；历年账户资金用于抵扣门诊、特殊病种治疗和住院（包括急诊留院观察、家庭病床，下同）医疗费中个人自负和承担部分，还可用于抵扣医保乙类药品、乙类医疗服务项目和转外就医发生的医疗费中个人先自付部分费用，另可用于支付部分常用或有益于参保人员健康的自费项目和药品（如挂号费、片子费、镶牙洗牙费用、住院床位费超医保支付标准部分、医保目录外部分国药准字号治疗性西药及流感疫苗、狂犬疫苗等部分常用疫苗接种）。
二、医疗保险待遇
（一）医保待遇何时开始享受？
用人单位（不含个体工商户）参加医疗保险后，自缴费次月起职工开始享受医疗保险待遇。个体工商户、失业人员和城镇灵活就业人员首次参保时，以及中断缴费超过6个月或虽未超过6个月但不愿按规定补缴，在重新恢复参保时，有一个待遇享受等待期，即在按月连续缴纳医疗保险费和大病救助金满6个月后，开始享受医疗保险待遇。
（二）门诊就医可享受什么样的医保待遇？
参保人员医保年度内门诊就医每次发生的医疗费累计计算，分为3段：个人账户段、个人自负段、统筹基金与个人共负段。参保人员先使用当年账户；当年账户用完后进入自负段，费用完全由个人自负；年度内自负累计超过规定额度后，进入共负段，费用根据医院类别，由统筹基金和个人按不同比例分担。待遇具体见下表：
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人员分类
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门诊医疗（包括外配处方购药，年度内分为三段支付）
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账户段
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自负段
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共负段
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45周岁以下
在职职工
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当年账户支付
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900元,由个人自负
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社区医院：在职职工个人承担14%，退休人员个人承担8%。
三级医院：个人承担25%；
其它医院：个人承担20%。
其余由统筹基金支付。
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45周岁(含)以上
在职职工
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600元,由个人自负
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退休人员
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300元,由个人自负
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参保人员门诊（不包括特殊病种治疗）就医后，处方要求外配的，由定点医院通过医保计算机系统登记，并加盖处方外配专用章后到定点药店购药，结算待遇与出具处方的定点医院门诊待遇一致。
（三）住院就医可享受什么样的医保待遇？
参保人员医保年度内住院发生的医疗费累计计算，起付线以下部分全部由个人自负；起付线以上的医疗费由医保基金和个人按不同比例分担。待遇具体见下表：
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人员分类
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住院医疗（年度内分为四段支付）
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起付线以下
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起付线至3.5万元（含）
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3.5万元—7万元（含）
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7万元以上
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在职职工
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由个人自负起付线：
三级医院900元；
其他医院600元；
社区医院300元
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三级及其它医院:个人承担20%；
社区医院:个人承担15%。
其余由统筹基金支付。
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三级及其它医院：个人承担15%；
社区医院:个人承担10%。
其余由统筹基金支付。
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个人承担5%，其余由统筹基金、大病救助金支付
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退休人员
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三级及其它医院：个人承担15%；
社区医院：个人承担10%。其余由统筹基金支付。
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三级及其它医院：个人承担10%；
社区医院：个人承担5%。
其余由统筹基金支付。
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年度内多次住院的，其起付线按所住最高等级医院标准（不超过900元）计算一次。年度内首次住院（不包括转院、转外地就医）所发生的医疗费低于2000元（不包括自费费用）的，该次起付线减半支付；再住院的，按就医的医院起付线与已减半支付额差额计算。
(四)哪些疾病属于特殊病种治疗项目范围？
特殊病种规定治疗项目是指：（1）恶性肿瘤化疗、放疗；（2）重症尿毒症透析治疗；（3）器官和组织移植后抗排异治疗；（4）精神分裂症、抑郁症（中、重度）、躁狂症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病专科治疗；（5）系统性红斑狼疮治疗；（6）再生障碍性贫血治疗；（7）血友病治疗。参保人员门诊或住院进行特殊病种治疗项目治疗时，发生的医疗费不设起付线，个人承担10％，统筹基金支付90%。
（五）到药店购买医保非处方药有何规定？
基本医疗保险参保人员可用个人账户资金在定点零售药店直接购买规定范围内的医保非处方药，每次购买总额不超过100元。
（六）医疗保险基金支付范围如何规定？
医疗保险用药、医疗服务项目使用执行《浙江省基本医疗保险和工伤保险药品目录》、《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》，分甲、乙两类药品和项目，部分药品和项目根据疾病种类、疗程限定使用。参保人员使用乙类药品、乙类医疗服务项目需先由个人自付一定比例（乙类药个人自付比例一般为3%，个别药品除外，在社区卫生服务中心使用的61种药品自付比例为1%），再按医保待遇支付。出院时，需带与本次住院治疗相关药品，不超过15天量，出院后尚需进行相关治疗及使用相关医用材料的，不应在住院医疗费中预先列支。
工伤、生育医疗费以及因机动车交通事故、有其他赔付责任发生的医疗费等不属于医疗保险基金支付范围。
三、就医管理与费用结算
（一）《医保证历本》如何领取、更换？
单位（个人参保的由个人）应在办理参保手续的当月，随带参保人员1寸近期免冠照片到参保关系所在地医保经办机构申领《宁波市城镇职工基本医疗保险证历本》（以下简称《医保证历本》），并在参保人员享受医保待遇前，将《医保证历本》及本《指南》发给个人。参保类型变更（基本医保和住院、大病医保互相变更）时，应随带参保人员《医保证》及1寸近期免冠照片到参保关系所在地医保经办机构办理变更换证手续。参保人员应妥善保管《医保证历本》，不得转借、伪造。《医保证历本》遗失补办、损坏更换应随带本人身份证到就近的医保经办机构办理，委托他人代办的需同时带上代办人身份证。
（二）参保人员在定点医院如何就医？费用如何结算？
参保人员在市区医保定点医院门诊、住院治疗，或在特殊病种指定定点医院进行特殊病种治疗时，应主动出示本人的《医保证历本》，使用医保卡刷卡结算。急诊住院未及时使用《医保证历本》的，应在24小时内补办。参保人员未按规定就医发生的医疗费医保基金不予支付。
参保人员就医发生的医疗费，属于个人负担的由个人用现金支付，属于医保基金支付的由定点医院按规定记账后与市医保中心结算。住院时个人应按规定先预付一定金额，出院结算时多退少补。住院医疗待遇以出院结算时所在医保年度有关待遇标准及人员类别结算。
医疗费结算时个人负担的医疗费包括个人自费、自付、自负及承担4个部分：
个人自费是指不属于医保支付范围、全额由个人支付的药品及医疗服务项目等费用。
个人自付是指属于医保支付范围但应由个人先支付一定比例的费用，如乙类药、乙类医疗服务项目和转外地就医需要个人先支付一定比例。
个人自负是指门诊自负段和住院起付线内的费用，由个人支付。
个人承担是指超过门诊自负段、住院起付线后及在特殊病种治疗时，由个人按比例支付的费用。
（三）特殊情况下就医有关手续如何办理？
参保人员因病需进行下列治疗的，应事先办理核准手续。未办理相关核准手续的，其发生的医疗费医保基金不予支付：
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项目
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医院提出意见
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办理核准
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特殊病种治疗
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指定医院副主任及以上职称医师（精神病特病治疗由专科医师）提出诊断治疗意见，填写《特殊病种治疗审核表》
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由医院通过医保计算机系统，代为办理申报手续
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设立家庭病床
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恶性肿瘤晚期、下肢骨折恢复期等情况可申请设立家庭病床，由定点医院家庭病床专职医生填写《家庭病床申请表》
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转外地就医
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指定医院副主任及以上职称医师提出诊疗意见，填写《转院证明》。转往上海、杭州两地指定的医保定点医院，发生的医疗费应由个人先自付10%，转住宁波市区统筹范围外其他医保定点医疗机构的，个人先自付比例分别为三级医疗机构15%，其它医疗机构20%，再按我市定点医院就医同样待遇结算。
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院外检查（治疗）
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住院期间医院无相应设备需到其它定点医院检查、治疗的，由所住医院填写《院外检查、治疗申请表》。医疗费单独记账，使用医保卡刷卡结算，在职职工个人承担20%，退休人员个人承担15%。
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在职职工驻外地工作或进修学习时间6个月以上、退休人员异地居住的，可以申请异地定点就医。应随带《异地居住（安置）申请表》、《医保证历本》、单位或街道证明、异地居住证明（退休人员）等资料到参保关系所在地医保经办机构办理核准手续，自办理相关手续的次月起，在居住地医保定点医疗机构就医发生的医疗费按规定享受异地定点就医待遇。
（四）医疗费零星报销如何办理？
转外地就医、异地定点就医、急诊等发生的医疗费先由个人垫付，在结算票据出具的6个月内（其中异地定点就医为12个月）按规定到参保关系所在地医保经办机构申请零星报销。申请零星报销时，经办人应提供参保人员《医保证历本》、出院小结、医疗费有效票据、医疗费明细清单、《转院介绍信》、异地就医医疗机构医保定点和级别证明、急诊证明等相关资料，委托他人代办的需同时带上代办人的身份证，并提供报销人或代办人的银行账号（银行卡或银行存折），医疗待遇按实际报销时所在医保年度的有关待遇标准及人员类别进行结算。逾期报销不再受理。
异地委托结报对象可在指定的异地委托结报点按规定办理医疗费零星报销。实行门诊医疗费个人账户包干的异地参保人员按个人账户包干办法进行包干。
（五）医疗费综合减负应符合什么条件？减负费用如何提取和查询？
2009年5月1日起，参保人员在每一年度内门诊（住院医疗保险及大病住院医疗保险参保人员不包括门诊医疗费）、特殊病种治疗和住院发生的医疗费，其个人自负、承担累计超过3000元以上至2万元部分，由大病救助金补助80%，2万元以上部分，由大病救助金补助90%。参保人员符合医疗费综合减负条件的，由市医保中心在次年度7月1日后直接将补助资金计入其历年个人账户，以后就医时可以用于抵扣个人负担的费用。计入部分补助资金个人需要提取的，可通过市内工商银行网点办理一次性提取手续。参保人员如需了解上年度医疗费综合减负有关信息，可于每年7月1日以后拨打电话87292000进行查询。
※市区统筹城镇职工医保政策、市和各区医保经办机构地址及电话、医保定点医院名单、特殊病种治疗及出具转外地就医证明的指定定点医院名单、在上海、杭州两地指定定点医院名单、医保范围内的药品和服务项目目录、历年账户资金可支付的自费项目和药品目录详见市劳动和社会保障网。
医保政策咨询电话：12333（工作时间）
87324377（非工作日8：30-11：30，13：30-16：30）
医保投诉、举报电话：87320240（工作时间）
医保卡预挂失电话：87290000（24小时）
个人账户查询电话：87292000（24小时）
综合减负信息查询电话：87292000（24小时）
※本资料供参考，具体以正式文件为准。
宁波市城镇医疗保险管理中心编印
二Ο一Ο年四月