城乡居民基本医疗保险（简称城乡居保）是政府组织的社会保险，实行个人缴费和政府补贴相结合。市区各类城乡居民和学生参保后看病就医请注意以下问题：

一、参加城乡居保后可享受哪些医疗待遇？

城乡居保年度为每年1月1日至12月31日。

参保人员每年参保后，可按规定享受城乡居民基本医疗保险待遇,具体包括门诊医疗待遇、住院医疗待遇（急诊留院观察和家庭病床视同为住院，下同）、门诊特殊病种治疗医疗待遇、转外地就医、院外检查（治疗），育龄妇女符合国家计划生育政策的生育医疗费还可享受定额补助。

参保人员在享受上述基本医疗保险待遇基础上，符合条件的，可按规定享受城乡居民大病保险待遇（具体待遇详见大病保险政策及宣传资料）。

二、城乡居民参保后可享受什么样的门诊医疗待遇？

参保人员门诊就医发生的医疗费在一个医保年度内累计计算，根据就诊的医院不同，由医保基金和个人按不同比例共同承担,不设起付线，但设有最高支付限额。最高支付限额以上部分费用，由个人承担。门诊医疗待遇具体见下表：

已纳入医保结算范围的高等院校医务室，可以接待本校参保学生的门诊就医，待遇结算标准按社区医院享受。

三、城乡居民参保后可享受什么样的住院医疗待遇？

参保人员住院发生的医疗费在一个医保年度内累计计算，起付线以下部分由个人自负，起付线以上最高支付限额以下部分由医保基金和个人按不同比例共同承担，最高支付限额以上由个人承担。住院医疗待遇具体见下表：

年度内多次住院的，其起付线按所住最高等级医院标准计算一次（即年度内起付线部分个人自负不超过1200元）。

门诊特殊病种治疗待遇享受人员住院时不设置起付线。

已办理家庭医生签约的成年居民经签约社区卫生服务机构首诊，按规定刷社保卡办理转诊手续后，转往本市二级及以上医疗机构住院的，在医保转诊登记有效期（30天）内到该二级及以上医疗机构住院的，本次住院结算的费用医保基金支付比例在原基础上提高3个百分点。

四、什么叫门诊特殊病种治疗项目治疗，参保人员可享受什么样的门诊特殊病种项目治疗待遇？

门诊特殊病种治疗具体项目有以下8类：

（1）恶性肿瘤治疗（指门诊就医中发生的化疗、放疗、内分泌特异治疗、细胞免疫治疗、同位素治疗、介入治疗、中医药治疗相关费用，及与恶性肿瘤治疗相关的药品、手术、检查费用）；

（2）重症尿毒症透析治疗；

（3）器官、组织移植术的符合医保支付范围的术后抗排异治疗；

（4）双相情感障碍、中重度阿尔茨海默症（老年痴呆症）、精神分裂症、抑郁症（中、重度）、躁狂症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病、儿童孤独症专科治疗（这10项精神类特殊病种应在有特殊病种治疗资格的精神病专科医院、三级医疗机构精神病专科、县级或行政区区级综合性医院的精神病专科就医）；（5）系统性红斑狼疮治疗；

（6）再生障碍性贫血治疗；

（7）血友病治疗；

（8）肺结核（包括耐多药肺结核）治疗。

门诊特殊病种治疗项目治疗的医疗待遇仅限于门诊治疗形式。参保人员在指定医疗机构门诊进行特殊病种治疗项目治疗发生的医疗费，在一个医保年度内累计计算，最高支付限额以下部分由医保基金和个人按不同比例共同承担，最高支付限额以上部分由个人承担。门诊特殊病种治疗医疗待遇具体见下表：

五、哪些医院是三级医院？什么样的医院叫社区医院？

市区目前按三级医院结算的医院有17家：第一医院、第二医院、李惠利医院、李惠利东部医院、宁大附属医院（第三医院）、鄞州人民医院、113医院、市中医院、妇儿医院、康宁医院、明州医院、宁波眼科医院、第五医院（肿瘤医院）、第六医院、鄞州第二医院（宁波泌尿肾病专科医院）、北仑区人民医院（宗瑞医院）、宁波市精神病院。

社区医院规范的名称叫社区卫生服务中心，每个街道（乡镇）都有一家，如西门街道社区卫生服务中心、白鹤街道社区卫生服务中心。参保人员在社区卫生服务中心及其下属的社区卫生服务站就医，享受的医保基金支付比例比三级医院高。

既不属于三级医院、又不属于社区医院的医院统称为其他医院。

六、参保后是否所有的药品和治疗都可以使用？

参保人员使用药品、使用医疗服务项目执行《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》，分甲、乙两类，部分药品和项目根据疾病种类、疗程限定使用。参保人员使用乙类药品、乙类医疗服务项目需先由个人自付一定比例（乙类药个人自付比例一般为3%，乙类医疗服务项目个人自付比例一般为3%至10%，个别药品和项目为20%或25%），再按医保待遇支付。出院时，需带与本次住院治疗相关药品的，不超过15天量;出院后尚需进行相关治疗及使用相关医用材料的，不应在住院医疗费中预先列支。

七、医疗费累计如何计算？

一个医保年度内每次结算的医疗费累计计算，因使用乙类药和乙类医疗服务项目（医用材料）个人按规定先自付的费用，医保基金支付范围之外的自费费用，院外检查（治疗）费用，不计入年度医疗费累计及住院起付线累计。

参保人员享受医疗待遇的标准按办理医疗费结算时所在年度和对应的人员类别确定。

八、是否所有情况下看病都属于医保支付范围？

按《社会保险法》第31条规定，下列医疗费不纳入医保基金支付范围：应当从工伤保险基金中支付的医疗费、应当由第三人负担的医疗费、应当由公共卫生负担的医疗费、在境外就医的医疗费。

九、参保后如何看病就医？

参保人员可选择宁波市任何一家医保定点医院进行门诊、住院治疗，或在门诊特殊病种指定治疗医院进行门诊特殊病种治疗。参保人员应持本人社会保障卡（以下简称社保卡）及病历本在全市范围定点医院直接划卡结算。急诊住院未及时使用社保卡的，应在72小时内持社保卡在医院补办登记。参保人员未按规定就医发生的医疗费，医保基金不予支付。

参保人员门诊（不包括门诊特殊病种治疗）就医中需要到药店进行处方外配的，可要求医院在门诊处方上加盖外配处方专用章，并由医院在医保系统中进行登记，然后到医保定点药店进行药品外配(外配处方有效期为3天)，按出具处方的定点医院类别享受相应的门诊医疗待遇，处方外配发生的医疗费列入参保人员门诊医疗费用累计。参保人员不能持社保卡及病历本直接到药店购买处方药。

十、一些特殊情况如何办手续？

参保人员因病需进行下列治疗的，应事先办理核准手续。

十一、参保后可以在外地看病吗？

参保人员到外地（宁波市外）就医，按不同情况分别办理以下手续，医疗费可按规定申请报销：

1、因病需转外地就医：由就医的宁波市医保指定医院副主任及以上职称医师提出诊疗意见，填写《宁波市基本医疗保险参保人员转外就医备案表》，由定点医院职能部门通过医保系统，向医保经办机构代为申报，并将《转院介绍信》交予个人。转外地就医可转往中国境内当地医疗保险定点医疗机构，一次备案有效期为12个月，期间参保人员可多次到转外就医地就医。若转往医院无条件治疗，参保人员可转往当地其他定点医院治疗，就医地区域范围指当地地级市的区域范围，上海、北京、天津、重庆、海南、西藏为直辖市的区域范围或省域范围。有效期满若需继续去原转往就医的医疗机构复诊的，可凭原转往就医的医疗机构出具的复诊意见，到参保关系所在地的医保经办机构直接办理转外地就医手续，不需重新开转外就医备案表。

参保人员转宁波市外门诊治疗发生的医疗费由个人承担，医保基金不予支付。转宁波市外住院或门诊特殊病种治疗项目治疗发生的医疗费（其中同时发生的普通门诊医疗费用，由个人承担），符合医保基金支付范围的，按以下四种情况在我市医保待遇基础上下浮医保基金支付比例。

一是经办理转外地就医核准手续后转往当地医保定点三级医疗机构就医的，基金支付比例下浮10个百分点；

二是经办理转外地就医核准手续后转往当地医保定点二级医疗机构就医的，基金支付下浮20个百分点；

三是经办理转外地就医核准手续后转往当地医保定点其他医疗机构就医的，基金支付下浮30个百分点。

四是未办理备案自行去外地就医，由参保人员提供去外地就医前的就医资料等材料，经审核情况属实的，基金支付比例在上述规定基础上再下浮10%。

2、异地居住定点就医核准手续办理：参保人员长期异地居住（6个月以上）的，可以申请异地居住定点就医。

办理异地居住定点就医时，参保人员应持异地居住地的居住证明、社保卡到参保关系所在地医保经办机构，填写《异地就医备案表》，办理核准手续，可在居住地的医保定点医院范围内自行选择就医。自办理核准手续的次月起，享受异地定点就医待遇，其在市区定点医院的社保卡医保结算功能同时暂停。异地居住定点就医在6个月内不可撤销。参保人员由异地返回时，持《异地居住登记表》、社保卡到办理核准手续的医保经办机构办理异地定点撤销手续。

参保人员办理转外地就医（含异地居住就医）备案的，就医地区域范围为当地地级市的区域范围，上海、北京、天津、重庆、海南、西藏为直辖市的区域范围或省域范围。

3、各类参保在校学生因病需回原籍住院治疗：代办人应持《宁波市城乡居民基本医疗保险学生异地住院治疗申请表》（已发到各学校，宁波市人力资源和社会保障网中也可下载）、宁波市内有资格出具《宁波市基本医疗保险转院证明》的指定医院出具的住院治疗意见、学生本人的社保卡到参保关系所在地医保经办机构办理核准手续。

4、各类参保在校学生假期在原籍地、实习期在实习地医保定点医疗机构住院或门诊治疗：医疗费零星报销时应提供学校证明（说明学生原籍所在地或实习所在地）。

上述所指假期包含双休日、寒暑假、春假、秋假、其他法定节假日，原籍地包含本人户籍地、父母户籍地、父母暂住地，外地实习期包含实习、见习、短学期、社会实践、交换生、学校临时组织活动等。

学生因病回原籍及假期在原籍地、实习期在实习地治疗的，其医疗费按在宁波市相同级别医院就医的待遇结算。参保学生医保年度内因转学、毕业等不再具备本市学籍的，年度内可按规定在本市继续享受医保待遇，市外就医费用的支付标准和办理等按转外就医有关规定处理。

十二、医疗费如何结算？

参保人员就医发生的医疗费，定点医院将属于医保基金支付的费用按规定记账后与医保经办机构结算；属于参保人员个人负担的由个人用现金支付。住院时个人按规定先预付一定金额的预付金，出院结算时多退少补。

参保人员在办理转外地就医或异地定点就医备案手续后，可在省内异地就医联网结算定点医院凭本人社保卡直接就医结算住院及普通门诊费用（普通门诊限异地定点就医参保人员），省外异地就医联网结算定点医院凭本人社保卡直接就医结算住院费用。其他在医院就医发生先由个人现金垫付的医疗费，到参保所在地的医保经办机构申请零星报销。

十三、医疗费如何零星报销？

参保人员因急诊就医、转外就医、异地居住定点就医等，在定点医疗机构发生符合规定的医疗费先由参保人员现金垫付的，在结算票据出具之日起12个月内（其中城乡居民医疗生育医疗费定额补助在新生儿出生6个月内），到参保关系所在地医保经办机构申请医疗费报销，逾期不再报销。申请零星报销时，参保人员应提供以下资料：

1、有效的医疗收费发票（收据）；

2、报销门诊费用时：门（急）诊病历、医疗费用清单（医院盖章）、检查化验报告单；报销住院费用时：出院记录或出院小结、医疗费用清单（医院盖章）、检查化验报告单；

3、参保人身份证和银行卡一张或开通金融功能的社会保障卡（委托他人办理的需提交本人和被委托人的身份证）；

4、计划生育手术并发症的另提供计生部门出具的《计划生育手术并发症鉴定书》；

5、申请居民医保生育医疗费定额补助的另提供《生殖健康服务证》、《出生医学证》原件；

6、学生申请假期在原籍地或实习期间在实习地医疗费报销的另提供学校有关原籍地或实习地证明；

7、外伤的医疗费用需提供外伤经过情况说明原件一份；

8、涉及到有第三方部分赔付责任的医疗费需提供交警事故认定书、法院判决书、调解协议书等公检法部门出具的相关证明原件及复印件各一份；

参保人员社保卡损坏的，损坏后首次就医（法定节假日期间不限）发生的医疗费可按规定申请零星报销。社保卡遗失的，挂失期间（限5个工作日）发生的医疗费可按规定申请零星报销。

医保经办机构在受理后的20个工作日内完成审核结算支付工作。

零星报销的医疗保险待遇标准按办理报销时所在年度和对应的参保人员类别确定。

十四、医疗费中哪些需要个人支付？

医疗费结算时单据中有4个部分需要个人支付，包括个人自费、自付、自负及承担：

（1）个人自费：指不属医保《目录》范围、全额由个人支付的药品及医疗服务项目等费用，不计入年度医疗费累计；

（2）个人自付：指属于医保《目录》范围但应由个人先支付一定比例的费用，如乙类药、乙类医疗服务项目需要个人先自付一定比例，不计入年度医疗费累计；

（3）个人自负：指住院起付线内医疗费，由个人支付，计入年度医疗费累计；

（4）个人承担：指超过住院起付线后及在门诊、门诊特殊病种治疗时，个人按比例支付的医疗费，计入年度医疗费累计，包括最高支付限额以上医保基金不予支付的部分。

十五、育龄妇女参保后，生育医疗费能报销吗？

待遇享受期内的育龄妇女发生的符合国家计划生育政策的生育医疗费（含住院分娩医疗费及妊娠期间产前检查费），由医保基金按定额标准一次性补助。市区参保人员具体补助标准为：正常分娩1200元、助产术分娩1500元、剖宫产术分娩2000元，不足定额或超出定额均按此标准补助，补助标准包含原政策中对农村孕产妇的住院分娩补助等其他各类补助。已享受职工配偶生育保险生育补助金的，医保基金不再补助。

分娩时可直接到市区定点医院就医，分娩医疗费由个人支付，新生儿出生后6个月内向参保关系所在地的医保经办机构申领生育医疗费定额补助。参保人员享受生育医疗待遇资格及费用定额支付标准，以《出生医学证明》中新生儿出生日期对应的城乡居保年度和对应的参保人员类别确定。

十六、家庭医生签约如何办理？

城乡居保参保人员可按规定与家庭医生团队签约的，按年缴纳签约服务费，个人按每人每年50元的标准支付。参保人员签约时，凭本人社保卡在签约医生团队所在社区卫生服务机构（含乡镇卫生院，下同）刷卡登记。

十七、社保卡能给其他人就医使用吗？

参保人员有不按政策规定将本人社保卡供他人使用或冒用他人社保卡等行为，及以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。构成犯罪的，依法追究刑事责任。

城乡居保定点医院名单、门诊特殊病种治疗及出具转外地就医证明的指定定点医院名单、家庭医生签约的成年居民可转诊的本市二级及以上医疗机构名单详见宁波市人力资源和社会保障网（网址http://www.nbhrss.gov.cn）。

市区医保政策咨询电话：12333（工作时间）

83865537（非工作日8：30至11：30，13：30至16：30）

医保投诉、举报电话：87320240（工作时间）

社保卡自助语音挂失电话：12333（24小时）

宁波市人力资源和社会保障网网址：http://www.nbhrss.gov.cn