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宁波市区城镇职工医疗保险
参保就医结算问答2018版
发布日期:2019-04-09 阅读次数:

宁波市区职工医疗保险制度种类:职工基本医疗保险、住院医疗保险(2016年5月起不再新增参保人员)。

职工医疗保险待遇包括参保人员个人账户资金划入与使用、医疗费支付待遇。医疗费支付待遇包括:门诊治疗(含急诊,下同)、住院治疗(含急诊留院观察、家庭病床,下同)、门诊特殊病种治疗及相应的药品和医疗服务项目支付标准、转外地就医、院外检查(治疗)、应急记账的待遇、大病保险补助待遇。

参加基本医疗保险的,享受上述所有待遇;参加住院医疗保险的,享受住院和门诊特殊病种治疗医保待遇及相应的转外地就医、院外检查(治疗)待遇、大病保险的待遇,不享受门诊医疗待遇及应急记账待遇,个人账户资金不划入。2016年7月起不再有外来务工人员基本医保待遇。

参加基本医疗保险或住院医疗保险的失业人员、灵活就业人员参照在职职工标准享受相应的医保待遇。

职工医保年度:指每年5月1日始至次年4月30日止。

一、参保缴费

(一)职工医保参保范围对象有哪些?

宁波市行政区域范围内的用人单位(包括各类企业、国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位、个体工商户等)及其在职职工(含雇工)和退休人员;领取失业金期间的失业人员及领取期满本市户籍的失业人员、本市户籍且已参加职工养老保险的灵活就业人员和其他失业人员。

(二)职工医保缴费比例和缴费基数如何确定?

用人单位在职职工缴费基数根据上一自然年度本人月平均工资按最高不超过本市上年职工月平均工资的300%、最低不低于本市上年职工月平均工资的60%核定。失业人员、灵活就业人员以本市上年职工月平均工资的60%为缴费基数。

职工基本医疗保险的缴费比例和缴费基数见下表:



(三)享受退休人员医保待遇时对缴费年限有何规定?

参保人员在退休后要求享受医疗保险待遇的,应同时具备下列条件:按有关规定办理退休手续并按月享受养老保险待遇;医疗保险累计缴费年限和实际缴费年限分别达到规定要求。医疗保险累计缴费年限由视同缴费年限和实际缴费年限构成。视同缴费年限指

市区范围内参保人员按规定办理退休后,其基本医疗保险累计缴费年限应满15年且实际缴费年限应满5年。医保缴费年限不满15年的,应补足15年;补足15年后其中的实际缴费年限仍不符合规定的,应按规定补足实际缴费年限;医保缴费年限已满15年,但其中的实际缴费年限不符合规定的,应按规定补足实际缴费年限。参保人员办理养老保险退休手续时,因医保缴费年限不足选择一次性补缴,2016年2月1日前办理退休的,按13%的比例补缴医疗保险费,补缴基数为核定退休年月的本市上年在岗职工月平均工资(其中2009年5月前办理退休的,补缴基数为本市2007年在岗职工月平均工资);2016年2月1日后按规定办理养老保险退休手续的,按11%的比例补缴医疗保险费,补缴基数为核定退休年月的本市上年在岗职工月平均工资。

一次性补缴有困难的退休人员,经本人申请,可以以本市上年在岗职工月平均工资为基数,按月延续缴纳医疗保险费直至达到规定年限,延缴期间享受在职职工医保待遇。延缴人员在延缴期间有条件补缴的,也可申请中止延缴,按办理退休手续时本市上年在岗职工月平均工资为基数一次性按规定补缴余下部分的年限。

退休时已选择住院医疗保险待遇的人员,可以一次性将待遇类型变更为职工基本医疗保险待遇。根据退休时的本市上年在岗职工月平均工资为基数,按当时的职工基本医疗保险缴费标准,计算与原已补缴额度的差额,一次性补缴后,从补缴到账的次月起享受退休人员基本医疗保险待遇,其个人账户资金按一次性补缴时的基数根据规定划入。

二、个人账户

(四)个人账户资金如何划入?

在职职工个人账户资金在每年的按4月份缴费对应的基数一次性预划入12个月,退休人员按固定金额一次性预划入12个月。医保年度内新参保人员个人账户按缴费次月至本年度末实际月份数一次性预划入,并在年度末4月30日进行账户预划入资金统算,预划入不足的部分按规定补足,年度内中断医保缴费的按实扣回。具体划入比例或金额见下表:



(五)个人账户资金有什么用途?

个人账户资金分为当年划入账户资金和历年结余账户资金。当年账户用于支付年度内门诊发生的医疗费;历年账户除个人支付相关医疗费用外还可以用于家庭成员共济:

1、历年账户使用的范围

(1)应由个人支付的医保目录内医疗费

参保人员在医保定点医疗机构就医,以及凭定点医疗机构医保外配处方在我市定点零售药店购药发生的医疗费中,应由个人自付、自负、承担的医保目录内费用,可由历年个账支付。

(2)自费医疗费

参保人员因疾病诊治需要在定点医疗机构就医发生的以下自费医疗费,可由历年个账支付:

①基本医疗保险目录外的药品(指西药、中成药,下同),参保人员在我市定点零售药店使用历年个账购买基本医疗保险目录外的药品,应凭定点医疗机构的医保外配处方;

②基本医疗保险目录外的医疗服务项目(限《浙江省医疗服务价格手册》范围内的自费项目);

③ 基本医疗保险目录外可收取的与医疗服务项目对应的医用材料;

④基本医疗保险目录内超出限定支付范围或支付限额的自费医疗费;

⑤家庭健康巡诊服务费、健康管理咨询服务费,以及按规定参加本市家庭医生签约服务的签约服务费中应由本人负担的费用;

⑥在定点医疗机构发生的镶牙、中药膏方和健康体检费用。

(3)预防性免疫疫苗费用

参保人员可在本市定点医疗机构使用历年个账支付除国家扩大免疫规划外的预防性免疫疫苗费用,包括流感疫苗、狂犬疫苗、肺炎球菌疫苗、乙肝疫苗、水痘疫苗、脊髓灰质炎疫苗等。

(4)直接购买部分药品器械费用

参保人员可在本市定点零售药店直接使用历年个账购买必要的常用药品和“械字号”器械,如血压计、体温计、血糖仪、血糖试纸、腰托、颈椎牵引器、家用制氧器(机)、行走辅助器(助行器)等。

2、历年账户家庭共济网的组建和使用

参加本市职工基本医疗保险、且历年个账有结余的参保人员(以下简称发起人),可根据家庭成员的需求,申请建立家庭共济网,将发起人本人及其他家庭成员纳入共济网。每位参保人员只能加入一个共济网。

参加本市职工基本医疗保险的网内人员可以将本人历年个账资金的部分或全部划入本人的共济健康账户,也可以将共济健康账户资金重新划回到历年账户。多位成员建立共济健康账户的,发起人应指定共济健康账户的使用顺序,其中发起人为第一使用顺序。

发起人可以将组建的共济网撤销,可以添加和删除共济网成员,也可以由网内成员本人办理后自行退出共济网。

共济健康账户资金可按规定供自己和网内成员使用。结算时,先使用本人历年个账资金,后使用本人共济健康账户资金。历年个账不足使用或本人无医保历年个账的,按预先设定的支付顺序使用共济健康账户资金。一次结算只能使用一个共济健康账户资金。

历年账户家庭共济网的相关业务可以通过宁波医保通APP在手机端办理,也可以通过社保(医保)经办机构服务大厅或就近的区县街道(乡镇)社保服务站内的自助服务设备办理。

三、医疗保险待遇

(六)医保待遇何时开始享受?

用人单位(包括个体工商户,下同)参加医疗保险后,职工自缴费次月起开始享受医疗保险待遇。失业人员和灵活就业人员首次参保时,以及中断医保缴费(包括退休延缴人员在延缴期间中断医保缴费)超过6个月或虽未超过6个月但不愿按规定补缴,在重新恢复参保时,有一个待遇享受等待期,即在按月连续缴纳医疗保险费满6个月后,开始享受医疗保险待遇。

(七)医保关系接续有何时间要求?

参保人员被用人单位录用后,在接续医保关系期间中断医保缴费未超过3个月的,可以按补缴时的缴费标准一次性补缴,补缴到账次月起对中断期间发生的医疗费可按规定申请零星报销。

失业人员、灵活就业人员因中止医保关系(包括由用人单位中止医保关系)或因欠缴而中断医保缴费后,再续保时,中止或中断缴费未超出6个月的可同时申请补缴,在按补缴时的缴费标准一次性补缴后,自补缴到账次月起恢复享受医疗保险待遇。其中中止或中断缴费未超过3个月的,补缴到账次月起对中止或中断期间发生的医疗费可按规定申请零星报销。将职工医疗保险关系转入市区的用人单位职工、失业人员、灵活就业人员,转移接续医保关系期间中断缴费未超过3个月的,可在个人账户转入资金到账三个月内且申请补缴距外地截止缴费年月未超出一年按补缴时的缴费标准一次性补缴,补缴到账次月起对补缴期间发生的医疗费可按规定申请零星报销,其中失业人员、灵活就业人员转移接续期间中断缴费超过3个月的,在按月连续缴纳医疗保险费满6个月后,恢复享受医疗保险待遇。

符合享受退休人员医疗保险待遇条件的退休人员,在办理医疗保险人员类别变更手续的当月中断缴费,但在中断3个月内补缴的;以及需补缴医疗保险缴费年限的退休人员,在办理补缴手续后,因未及时缴费造成中断,但在中断3个月内重新办理续保及补缴手续的,均自补缴到账次月起恢复享受医保待遇,中断期间发生的医疗费按规定申请零星报销。

我市城乡居民医保参保人员,转为以失业人员、灵活就业人员身份参加职工医疗保险的,凭《参保(合)凭证》在城乡居保年度结束前二个月内办理参保转换手续,自缴费到账的次月起享受相应的职工医疗保险待遇(其中原医保待遇中断的,可选择按补缴时的缴费标准,补缴一个月的职工医疗保险费,补缴到账次月起对中断期间发生的医疗费可按规定申请零星报销),同时终止享受城乡居民医疗保险待遇。
参保人员在城乡居民医保待遇享受期内同时参加职工医保,自职工医保待遇享受之日起不再享受城乡居民医保待遇。职工医保参保关系中断后参加城乡居民医保的,待其职工医保待遇结束后,再享受城乡居民医保待遇。参保人员在一个年度内转换医疗保险参保险种或跨参保区域转移医疗保险关系的,住院起付线及职工医保门诊自负段分别计算,门诊、住院的年度医疗费分别累计。

八)门诊就医可享受什么样的医保待遇?

基本医疗保险参保人员医保年度内门诊就医每次发生的医疗费累计计算,分为3段:个人账户段、个人自负段、统筹基金与个人共负段。参保人员先使用当年账户;当年账户用完后进入自负段,这一段医疗费完全由个人自负;年度内自负累计超过规定额度后,进入共负段,医疗费根据医院类别,由统筹基金和个人按不同比例分担。待遇具体见下表:



参保人员在救护车上发生的符合医疗保险基金支出范围的院前急救费等医疗费,按其他医疗机构这一级别标准享受相应的门诊医疗待遇。

(九)住院就医可享受什么样的医保待遇?

参保人员医保年度内住院发生的医疗费累计计算,起付线以下部分全部由个人自负;起付线以上的医疗费由医保基金和个人按不同比例分担。待遇具体见下表:



年度内多次住院的,其起付线按所住最高等级医院标准(不超过1200元)计算一次。

(十)哪些疾病属于门诊特殊病种治疗项目范围?

门诊特殊病种治疗项目是指:(1)恶性肿瘤治疗(指门诊就医中发生的化疗、放疗、内分泌特异治疗、细胞免疫治疗、同位素治疗、介入治疗、中医药治疗相关费用,及与恶性肿瘤治疗相关的药品、手术、检查费用);(2)重症尿毒症透析治疗;(3)器官、组织移植术的符合医保支付范围的术后抗排异治疗;(4)精神分裂症、抑郁症(中、重度)、躁狂症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病、儿童孤独症、双相情感障碍、中重度阿尔茨海默症(老年痴呆症)专科治疗(这10项精神类特殊病种应在有特殊病种治疗资格的精神病专科医院、三级医疗机构精神病专科、县级或行政区区级综合性医院的精神病专科就医);(5)系统性红斑狼疮治疗;(6)再生障碍性贫血治疗;(7)血友病治疗;(8)肺结核(包括耐多药肺结核)治疗。

参保人员进行特殊病种治疗项目门诊治疗时,个人承担8%,统筹基金支付92%。已办理特殊病种医保核准手续的参保人员,住院治疗时不设置起付线,按住院待遇结算。

(十一)到药店购药有何规定?

基本医疗保险参保人员可用个人账户资金在定点零售药店直接购买规定范围内的医保非处方药,一天内在定点零售药店购买总额不超过120元。

基本医疗保险参保人员门诊(不包括门诊特殊病种治疗)就医后,处方要求外配的,由定点医院通过医保计算机系统登记,并加盖处方外配专用章后到定点药店购药,结算待遇与出具处方的定点医院门诊待遇一致。

(十二)医疗保险基金支付范围如何规定?

医疗保险用药、医疗服务项目使用执行《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》,分甲、乙两类药品和项目,部分药品和项目根据疾病种类、疗程限定使用范围。参保人员使用乙类药品、乙类医疗服务项目需先由个人自付一定比例(乙类药个人自付比例一般为3%,个别乙类药品自付比例为10%或20%),再按医保待遇支付。出院时,需带与本次住院治疗相关药品的,不超过15天量,出院后尚需进行相关治疗及使用相关医用材料的,不应在住院医疗费中预先列支。

应当从工伤保险基金中支付的医疗费、应当由第三人负担的医疗费、应当由公共卫生负担的医疗费、在境外就医的医疗费,不纳入基本医疗保险基金支付范围。

四、就医管理与医疗费结算

(十三)参保人员在定点医院如何就医?费用如何结算?

市区参保人员在本市医保定点医院门诊、住院治疗,或在特殊病种指定定点医院进行门诊特殊病种治疗时,应主动出示本人的社保卡及病历本。急诊住院未及时使用社保卡的,应在72小时内补办。参保人员未按规定就医发生的医疗费,医保基金不予支付。

参保人员就医发生的医疗费,属于个人负担的由个人用现金支付,属于医保基金支付的由定点医院按规定记账后与医保经办机构结算。住院时个人应按规定先预付一定金额,出院结算时多退少补。住院医疗待遇以出院结算时所在医保年度有关待遇标准及人员类别结算。

医疗费结算时个人负担的医疗费包括个人自费、自付、自负及承担4个部分:

1、个人自费是指不属于医保支付范围、全额由个人支付的药品及医疗服务项目等费用;

2、个人自付是指属于医保支付范围但应由个人先支付一定比例的费用,如乙类药、乙类医疗服务项目;

3、个人自负是指门诊自负段和住院起付线内的费用,由个人支付;

4、个人承担是指超过门诊自负段、住院起付线后及在门诊特殊病种治疗时,由个人按比例支付的费用。

(十四)特殊情况下就医有关手续如何办理?

※参保人员因病需进行下列治疗的,应事先办理核准手续。具体见下表:



※在职职工驻外地工作或进修学习时间6个月以上、退休人员异地居住的,可以申请异地定点就医。应随带《异地就医备案表》(其中在职职工驻外地工作、进修的需单位盖章)、社保卡、异地居住证明(退休人员)等资料到参保关系所在地医保经办机构办理核准手续,自办理相关手续的次月起,可在居住地医保定点医院就医并享受在我市统筹地区就医同等待遇。

个体工商户、失业人员、灵活就业人员在外地工作、居住6个月以上的,在提供本人异地暂住证明后可参照在职职工申请异地定点就医。

参保人员办理转外地就医(含异地居住就医)备案的,就医地区域范围指当地地级市的区域范围,上海、北京、天津、重庆、海南、西藏为直辖市的区域范围或省域范围。

※本地无亲属的在职职工因病需回原籍住院治疗的,凭本人申请报告、用人单位证明及本市二级及以上定点医院出具的疾病诊断和住院治疗意见,到参保关系所在地医保经办机构办理申请回原籍地住院治疗的手续。

※参保人员在办理转外地就医或异地定点就医备案手续后,可在省内异地就医联网结算定点医院凭本人社保卡直接就医结算住院及普通门诊费用,省外异地就医联网结算定点医院凭本人社保卡直接就医结算住院费用。

(十五)医疗费零星报销如何办理?

参保人员因转外地就医、异地定点就医、急诊、中断缴费补缴按规定可报销的、计划生育手术并发症等,在定点医疗机构发生符合规定的医疗费先由参保人员现金垫付的,在结算票据出具的12个月内,按规定到就近的医保经办机构申请零星报销。申请零星报销时,参保人应携带:

1、有效的医疗收费发票(收据);

2、报销门诊费用时:门(急)诊病历、医疗费用清单(医院盖章)、检查化验报告单;报销住院费用时:出院记录或出院小结、医疗费用清单(医院盖章)、检查化验报告单;

3、参保人身份证和银行卡一张或开通金融功能的社会保障卡(委托他人办理的需提交本人和被委托人的身份证);

4、报销计划生育手术并发症的另提供计生部门出具的《计划生育手术并发症鉴定书》;

5、申请外伤医疗费报销的提供外伤经过情况说明原件一份;

6、申请因交通事故或其他事故伤害兼有民事赔偿的医疗费报销的提供交警事故认定书、法院判决书、调解协议书等公检法部门出具的相关证明原件及复印件各一份。

(十六)医疗费大病保险补助应符合什么条件?

参保人员在一个医保年度内发生的住院医疗费和门诊特殊病种医疗费,其个人自负、承担累计3000元以上(含)2万元以下部分,由大病救助金补助80%;2万元以上(含)部分,由大病救助金补助90%,最高补偿医疗费限额50万元。参保人员符合医疗费补助条件的,实行即时减负,在住院或门诊特殊病种医疗费结算中,当场补偿。

 

市区职工医保政策、医保定点医院名单、特殊病种治疗及出具转外地就医证明的指定定点医院名单、医保范围内的药品和服务项目目录详见宁波市人力资源和社会保障网(网址http://www.nbhrss.gov.cn)。

 

市区医保政策咨询电话:12333(工作时间)

83865537(非工作日8:30-11:30,13:30-16:30)

医保投诉、举报电话:87320240(工作时间)

社保卡自助语音挂失电话:12333(24小时)

个人账户查询电话:12333(24小时)

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